Afspraakformulier

U kunt telefonisch of via onderstaand formulier een afspraak bij ons maken. Wij zijn bereikbaar op werkdagen tussen 8.00 - 17.00 uur op 053-4305130. Mochten wij niet in staat zijn om de telefoon op te nemen, kunt u ook een boodschap inspreken.

Meer informatie over een eerste afspraak of verwijzing leest u hier (Opent in nieuw venster).

Door op Verzenden te klikken gaat u akkoord met onze Privacyverklaring (AVG)

Uw gegevens

Voorletters

Achternaam

Telefoon

E-mail

Geboortedatum

Straatnaam + huisnummer

Postcode

Woonplaats

Geslacht:

Heeft u al een verwijzing?

Wie is uw huisarts?

Voorkeurslocatie?

Voorkeurstherapeut?

Voorkeursdag(en) voor behandeling?

U zult door ons worden gebeld om een afspraak voor u in te plannen. Kunt u aangeven wanneer u het beste telefonisch beschikbaar bent?

Schrijf getal veertig in cijfers (Anti spam):

Uw klachten

Kunt u aangeven welke klacht(en) u graag opgelost wilt hebben?

<table cellpadding="0" cellspacing="0" id="table1" style="color: rgb(51, 51, 51); line-height: 17px; padding-top: 10px; font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: 12px; border-bottom-color: #efefef; border-bottom-width: 1px; border-bottom-style: solid;" width="560">
										<tbody>
											<tr>
												<td height="50" width="560">
												<p align="left"><span style="font-weight: 700; font-size: 18px; color: #bca096">%Titel%</span></p>
												</td>
											</tr>
										</tbody>
									</table>
									</td>
								</tr>
								<tr>
									<td style="color: rgb(51, 51, 51); line-height: 17px; padding-top: 0px; padding-bottom: 0px; font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;" valign="top">
									<div align="left">
									
									<font size="2">%Inhoud%<br />
									 </font></b></div>
									</td>
								</tr>
                                
								<tr>
									<td height="338" style="padding: 0px;"><img alt="" class="img-responsive" src="https://www.perfectmanage.eu/userfiles/3600/images/Algemeen/foto-team-over-ons.jpg" width="600" /></td>
								</tr>
                                
							</tbody>
						</table>
						</td>
					</tr>
				</tbody>
			</table>

<table cellpadding="0" cellspacing="0" style="color: rgb(102, 102, 102); line-height: 14px; font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: 12px;" width="520">
				<tbody>
					<tr>
						<td>
						<p align="left"><b> <br />
						Disclaimer</b><br />
						%Disclaimer%
						</td>
					</tr>
				</tbody>
			</table>
			</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>